Cientos de libros, tratados y análisis se han escrito sobre el método Lean. Sin embargo, su definición hace gala de la sencillez que predica el modelo: eliminar lo superfluo, esto es, lo que no aporta valor.
Y es que magro o esbelto serÃan traducciones literales de Lean, término inglés que designa una metodologÃa de trabajo ideada por Toyota tras la II Guerra Mundial para mejorar su producción y que se basa en dos principios: optimizar los flujos de trabajo y dar participación en las mejoras a aquéllos que realmente saben cómo mejorar cada apartado. “Los problemas no se resuelven en los despachos, sino allá donde ocurrenâ€, afirma Ignacio Tornos, socio fundador de KaiLean Consultores.
“Todo el mundo es capaz de analizar causas, datos, elaborar hipótesis, experimentar y estandarizar el resultado, pero solemos asignar a las personas la incapacidad de hacerloâ€, sostiene.
Tornos ha sido uno de los dinamizadores de los talleres organizados por la Fundación Signo en sus Jornadas de El Escorial, celebradas la pasada semana y este año dedicadas, precisamente, a la aplicación de Lean en procesos sanitarios bajo el lema Practica el Genchi Genbutsu, expresión japonesa que significa ve y observa las cosas por ti mismo y que hace referencia a ese análisis del problema desde su raÃz.
“Lo que se busca con Lean es crear circuitos fluidos, flujos de trabajo que funcionen al eliminar actividades que no sirven. En las empresas, el 55 por ciento del trabajo no tiene valor añadido; el 35 por ciento son actividades necesarias pero sin valor -en el caso sanitario, tareas burocráticas principalmente-, y sólo el 10 presenta valor añadidoâ€, explica Cristina Fontcuberta, del Instituto Lean, y responsable de otro de los talleres.
Aunque nació en la industria y se llevó a la empresa, la metodologÃa tiene una perfecta aplicación a los servicios sanitarios; la principal diferencia con otros sectores es que la definición del valor añadido no viene de la empresa, sino del cliente: se trata de mejorar para el paciente. “Tenemos el Valor con mayúsculas, que supone mejorar la calidad de vida del paciente, pero también el valor con minúscula -lo que no quiere decir que sea menos importante-, que es la hostelerÃa, el trato, la empatÃa, las esperas, etc.â€, afirma Tornos.
Una de las bases de la metodologÃa son las 5s: subordinar, sistematizar, sanear, simplificar y sostener. Para que se cumplan, según coincidieron los expertos reunidos, es precisa la implicación de los profesionales: “Los ingenieros estamos para ayudar, pero el cambio real lo manejan los clÃnicosâ€, afirma Antonio Campos, responsable de otro de los talleres y de la Unidad de Soporte a los Procesos del Hospital Universitario Valle de Hebrón, de Barcelona, uno de los que más han aplicado Lean en el Sistema Nacional de Salud.
Pero ahà aparece una de las mayores trabas a la expansión de esta metodologÃa: la resistencia al cambio. “Eliminar lo que no aporta valor no significa prescindir de puestos de trabajo, sino cambiar la forma de trabajar. Hay que ser flexibles y explicar a los profesionales qué ventajas van a tener si lo aplicanâ€.
Porque hacer las cosas más sencillas y más eficientes no sólo mejora la satisfacción de los pacientes; también de los profesionales. Sin embargo, tal y como quedó claro durante las jornadas, aunque las experiencias con este sistema se van abriendo paso en el SNS, aún es grande el desconocimiento reinante entre los profesionales de base.
Para arrojar un poco de luz sobre en qué consiste realmente el Lean y en qué puede ayudar, se exponen a continuación algunas de las herramientas que el sistema proporciona y que fueron vistas en los talleres.
Gestión de consultas: las mejoras, de un vistazo
Un grupo de pacientes debe realizarse una analÃtica de sangre o una placa de rayos antes de pasar a ver a su médico. Admisión-pruebas-consulta parece un circuito sencillo, pero la simulación que se hizo en el taller correspondiente dio como resultado un auténtico caos de pruebas repetidas, retrasos en los resultados y esperas.
“Los principales problemas detectados son de falta de tiempo, de comunicación, de visión global, las relaciones con los compañeros, la priorización y el análisis de las causas de los conflictosâ€, relata Fontcuberta.
Ante esta situación, “debemos utilizar una metodologÃa estándar basada en dos necesidades: un cambio de cultura, que permita que la suma de pequeños cambios mejore el resultado (lo que en japonés se denomina kaizen), y adquirir la costumbre de preguntarnos continuamente por quéâ€.
La principal traba para los kaizen es que “los problemas más grandes no permiten pequeños cambios, ya que normalmente derivan de la participación de varias personas. Se trata de aprender a trabajar en equipoâ€.
Ahà entra la parte de Lean que más gusta a los profesionales sanitarios: “Se trata de aplicar el método cientÃfico, basado en planificar, hacer, verificar y actuar (PDFA, por sus siglas en inglés)â€.
Un simple folio
Para aplicar este método, se recurrió a una de las herramientas Lean: el A3. SÃ, A3, hoja de papel de un tamaño un poco mayor que este periódico. “No son necesarias grandes presentaciones de PowerPoint ni informes interminables para saber qué se está haciendo malâ€, continúa Fontcuberta.
AsÃ, en un lado de la hoja se exponen la situación inicial, el objetivo y el análisis de las causas. En el otro, las contramedidas (soluciones), el plan de acción y los indicadores. Y es importante seguir el orden: “Se suele pasar del punto 1 al 4, plantear soluciones directamente sin haber analizado el fondo del problema ni tener claro a dónde queremos llegarâ€.
Un A3 “es poco papel, eso obliga a sintetizar y tener los conceptos clarosâ€. Algo es básico en su elaboración:“Que participe todo el mundoâ€.
La primera fase se basa “en la observación y la recogida de datos: tenemos que cuantificar qué es lo que falla y cuántas veces (repetición de pruebas, por ejemplo)â€. En esta fase se puede echar mano de otro recurso que ofrece Lean: los diagramas de espagueti, en que se dibujan los recorridos y circuitos que realizan pacientes, profesionales y material.
Después, plantear un objetivo “simple y completoâ€, y averiguar una causa para cada problema. Y para cada causa, una contramedida.
El plan de acción debe tener plazos, y los indicadores de evaluación “ser pocos, finalistas. No uno para cada problema, sino globales. Satisfacción del paciente y tiempo de estancia en el área de consultas, por ejemploâ€.
Citaciones: eliminar la variabilidad para ser más ágiles
El método Lean detecta tres problemas de base en un proceso mal gestionado: Muda (desperdicios, acciones sin valor), Mura (variabiidad) y Muri (sobrecargas, cuellos de botella). En el caso de la gestión de citas, el principal es el segundo: “No se analiza la variabilidad de los propios pacientes y, sólo con eso, serÃa posible mejorar los resultados y reducir las esperasâ€, plantea Tornos.
Planteemos el ejemplo de una prueba diagnóstica, que si todo va bien, se hace en 12 minutos; normalmente, en 15, y, cuando el paciente tiene alguna dificultad u ocurre algún imprevisto, en 18. Con esos tiempos, la tendencia es a citar por media, es decir, cada 15 minutos. Sin embargo, “hoy los sistemas de información recogen parámetros sobre los pacientes que permitirÃan ajustar mejor los tiempos al anticipar situaciones, como la edad, la patologÃa o el idiomaâ€.
A la variabilidad contribuyen también otros factores: “La falta de anticipación (el material o las necesidades especiales de un paciente pueden preverse), la formación (a los nuevos se les suele informar con un ven, que te explico) y la no presencia de algunos profesionales porque están haciendo otra cosa, normalmente sin valor para el proceso, como trámites burocráticos o aprovisionamientoâ€.
¿Tienes un minuto?
AsÃ, uno de los grandes inductores de variabilidad son las interrupciones: “Parar por una llamada, una consulta o un material que falta durante entre 1 y 3 minutos cada hora llega a duplicar el número de pacientes en esperaâ€, relata Tornos basándose en una simulación.
Según explica el experto, las esperas siguen una curva similar a los atascos de tráfico: “Recortar unos pocos minutos en el proceso puede evitar aglomeraciones; una diferencia como salir de casa a las siete o a las siete y cincoâ€.
Por eso, mientras que en áreas de transición, como las Urgencias, los embotellamientos se resuelven por la noche, “en consultas o diagnóstico da lugar a que aumente la lista de espera, ya que se deja de citar dos horas antes de terminar el turnoâ€.
Con todos estos elementos, el experto plantea algunas soluciones: “Se puede agrupar a los pacientes por perfil, asignándoles distintos tiempos; mejorar la disponibilidad del material y todo lo que sea necesario –y que se sabe que se va a necesitar-, y llegar a un pacto en el que el tiempo con el paciente es sagradoâ€.
Ãrea de diagnóstico: lograr procesos estables
“Uno de los mayores problemas es que solemos culpar de los problemas a las personas y a las circunstancias, y no todo se resuelve con obras, comprando equipos o cambiando a la genteâ€, sostiene Campos que, en su taller, ha propuesto una herramienta nueva: el mapa de flujo de valor (VSN, por sus siglas en inglés).
“Debemos cambiar lo que sea necesario para mejorar el flujo y obtener un valor que mediremos en función del pacienteâ€, ha dicho. El escenario propuesto por Campos es el de un área de diagnóstico por la imagen en que el paciente debe recibir un contraste con alta toxicidad y una caducidad de dos horas, realizarse la prueba y pasar a consulta.
En la dinámica de grupo realizada aparecieron varios problemas: cuellos de botella entre las distintas fases del proceso que derivaban en que, en un alto número de casos, la validez del contraste caducaba y debÃa readministrarse, o bien las pruebas no eran válidas y debÃan repetirse.
El caso es que el paciente debÃa retornar en múltiples ocasiones desde la consulta a enfermerÃa, de enfermerÃa a diagnóstico, del médico al área de imagen… Y pasar interminables minutos en una sala de espera común.
“Es imposible mejorar un proceso si no se estabiliza. El VSN sitúa un GPS sobre el paciente, y le sigue para definir el proceso, incluyendo los tiempos de espera y por qué se producenâ€.
Paralelo al flujo de pacientes corre el flujo de suministros, que debe estar disponible para eliminar tiempos muertos.
A vueltas con el paciente
Sin embargo, a la vista del resultado de la dinámica, Campos considera que lo más importante “es eliminar los bucles. Si la validación de la prueba, en lugar de hacerla el médico, se realiza en el área de diagnóstico, no será necesario ir y volver a consultaâ€.
En el caso de los contrastes caducados, “serÃa necesario regular el flujo de pacientes. Admisión y enfermerÃa se esfuerzan para que todos los pacientes citados pasen lo antes posible, pero eso deriva en que el embotellamiento se produzca a la hora de hacer las pruebas. Si en lugar de una sala de espera común se distribuyen las esperas para regular el flujo de pacientes, se evitarán estas duplicidadesâ€. Esta regulación de pacientes debe hacerse con especial cuidado en las fases del proceso tiempo-dependientes, como la administración del contraste en este caso.
Suprimir estos bucles no sólo redundará en la mayor seguridad y satisfaccion del paciente, sino en beneficio del profesional: “Se trata de añadir valor también al trabajador, eliminando situaciones de frustración y estrésâ€.
Para ello, resulta imprescindible preguntar, desde el celador al jefe de servicio, “qué no les sirve, qué cosas no funcionan y cómo se puede mejorarâ€.
Eso sÃ, a juicio de Campos, “hasta que no nos lo creamos todos los profesionales no podremos empezarâ€.
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Más allá de problemas terminológicos (los médicos están molestos por el cambio en el decreto del término diagnóstico y prescripción por el de valoración), la conclusión es que bajo los consensos siempre hay alguna razón que termina por generar roces. Ambas profesiones siguen manteniendo ganas de dialogar y consensuar, pero siempre hay intereses en juego y, además, la deriva polÃtica ha conseguido tener tanto o más protagonismo que la competencial. Por si fuera poco, la Farmacia ha entrado en juego: 
